Інші спондилопатії

Спондилоартрит (спондилоартропатія) — це термін, який об’єднує групу захворювань, що характеризуються запаленням суглобів хребта, тазу та кінцівок, а також ураженням інших органів.

Деякі з них асоціюються з геном HLA-B27.

Спондилоартрит може супроводжуватись запаленням очей, кишківника, ураженням місць прикріплень сухожилків до кісток (ентезитом), а також висипом.

Відмінною рисою спондилоартритів є відсутність антитіл, таких як ревматоїдний фактор або антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦЦП), характерних для ревматоїдного артриту, тому ці розлади раніше називали серонегативними спондилоартропатіями.

Зараз спондилоартрити поділяють за ураженням хребта та суглобів кінцівок на 2 форми:

• Осьова (залучення хребта, крижово-клубових сполучень, плечових, кульшових суглобів) – аксіальний спондилоартрит.
• Периферична (залучення суглобів кінцівок – колінних, гомілково-стопних, суглобів кистей та стоп, тощо) – периферичний спондилоартрит.

Сімейство спондилоартритів включає наступні захворювання:

• аксіальний спондилоартрит;
• анкілозивний спондиліт (хвороба Бехтєрєва);
• периферичний спондилоартрит;
• псоріатичний артрит;
• артрит, пов'язаний із запальними захворюваннями кишківника;
• ювенільний спондилоартрит;
• реактивний артрит (синдром Рейтера);
• недиференційований спондилоартрит.

Інші спондилоартропатії – це форми хвороби, які не можуть бути класифіковані як окрема нозологічна одиниця (окреме захворювання).

Пацієнти із спондилоартритом скаржаться на запальний біль у периферичних суглобах та хребті, що супроводжується ранковою скутістю, яка триває більше однієї години і полегшується при помірній фізичній активності, розминці.

Нестероїдні протизапальні препарати можуть покращити симптоми.

Для спондилоартропатій характерно:

• біль у суглобах, що асоціюється з ранковою скутістю, яка триває більше 1 години, покращується при активності та погіршується у стані спокою;
• біль у хребті понад 3 місяці з раптовим початком у віці до 45 років;
• асиметричний артрит з гострим початком, переважне ураження колінних та гомілковостопних суглобів;
• запалення та біль в місці кріплення п'яткового (ахілового) або іншого сухожилля;
• симптом «палець-сосиска» або дактиліт;
• прийом нестероїдних протизапальних препаратів приносить полегшення.

Інші симптоми:

• запалення очей (увеїти);
• попередні/поточні шлунково-кишкові або сечостатеві інфекції;
• псоріаз;
• запальні захворювання кишківника.

Коли необхідна консультація ревматолога

• раптова поява болю у хребті, у сідницях, суглобах кінцівок, ознаки запалення (набряк, почервоніння, погіршення рухів і тривала ранкова скутість);
• поява симптомів артриту або спондилоартриту (запалення суглобів хребта) після нещодавно перенесеної інфекції;
• біль погіршується у другій половині ночі і в ранковий час, що змушує прокинутись;
• біль зменшується після фізичних навантажень або після прийому нестероїдних протизапальних препаратів, відновлюється у спокої;
• біль, почервоніння та значний набряк пальців кистей або стоп;
• біль у ділянці кріплення сухожилка, біль у підошві, п’яті;
• поява болю у суглобах кінцівок чи хребті на тлі наявних шкірних висипань або після послаблення випорожнень (діареї);
• виявлений генетичний маркер HLA B-27.

Причини розвитку

Точна причина розвитку спондилоартритів невідома, захворювання мають аутоімунний характер, коли імунна система помилково атакує власні тканини організму.

Фактори ризику

• Спадковість (носійство гена HLA B-27).
• Чоловіча стать.
• Паління.
• Наявність псоріатичної хвороби.
• Запальне захворювання кишківника в анамнезі.
• Перенесені інфекційні хвороби, в тому числі шлунково-кишкові та статеві.
• Наявність хронічних вогнищ інфекції (хронічні хвороби сечостатевої системи, нелікований хронічний карієс, тощо).
• Травми.
• Стреси, нервові потрясіння.

Ускладнення

• Увеїт – запалення очей, що викликає почервоніння та біль.
• Запалення аорти та недостатність аортального клапана серця, ішемічна хвороба серця та серцева недостатність.
• Остеопороз та переломи хребців.
• Синдром кінського хвоста – виникає, коли нерви в нижній частині хребта стискаються, та супроводжується погіршенням функції тазових органів, болем та онімінням нижніх кінцівок та аногенітальної ділянки.
• Амілоїдоз – відкладення аномального білка амілоїда у різних органах, яке порушує їхню функцію.

Діагностика

Об’єктивний огляд: визначення рухливості хребта – можливість згинатись вперед і назад, нахилятись в сторони. Важливим є визначення екскурсії грудної клітки, що характеризує зміни з боку реброво-хребцевих і грудинно-ребрових суглобів. Це дозволяє діагностувати рівень ураження відділів хребта, функціональну недостатність, визначити подальшу тактику лікування і реабілітації.

Детальний огляд периферичних суглобів, з визначенням їх набряку, зміни кольору та температури шкіри, болючості, об’єму рухів у них, болю та набряку місць прикріплення сухожиль до кісток з метою виявлення ентезитів, огляд пальців кистей та стоп на наявність дактиліту.

При огляді пацієнта лежачи на животі проводиться постукування в ділянці крижово-клубового зчленування. Біль в цій ділянці свідчить про наявність запалення – сакроіліїт.

Інструментальні методи дослідження

У пацієнта із запальним болем у спині першим кроком є проведення рентгенографії крижово-клубових суглобів і хребта.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) хребта і крижово-клубових зчленуваннь корисна для раннього виявлення ознак запалення у суглобах хребта, його зв’язок, крижово-клубового зчленування, визначення наявності набряку кісткового мозку, що дозволяє оцінити активність запального процесу.

УЗД суглобів допомагає виявити наявність:

• надлишкової рідини в порожнині суглобів;
• запалення сухожилків (теносиновіт);
• запалення в ділянці прикріплення сухожиль до кісток (ентезит);
• зміни конфігурації суглоба і його хряща.

Ультразвуковий контроль також застосовується в разі локальної терапії з метою проведення пункції суглоба з подальшою евакуацією рідини і внутрішньосуглобового введення глюкокортикоїдів.

Ехокардіографія виявляє патологію серцевого м’яза та його сумки, клапанів серця, його магістральних судин, визначає непрямі ознаки легеневої гіпертензії.

Ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту(езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія) особливо корисне за наявності симптомів запального захворювання кишківника.

Огляд суміжних спеціалістів з проведенням відповідних досліджень: офтальмолог, кардіолог, невролог, дерматолог, гастроентеролог тощо.

Лабораторні методи дослідження

• Усім пацієнтам із запальним болем у спині або ознаками артриту проводиться визначення маркерів запалення (ШОЕ, СРБ), ревматоїдного фактора (лише при першому обстеженні).
• У клінічному аналізі крові можливі ознаки анемії, запального процесу.
• Аналіз на наявність генетичного маркера HLA-B27: позитивний результат свідчить на користь діагноза (тільки в сукупності з певними клінічними критеріями), однак відсутність даного гена не виключає захворювання.

Лікування спондилоартропатій

Медикаментозна терапія

Першою ланкою в лікуванні є нестероїдними протизапальними препаратами, зазвичай у максимальних дозах (за винятком артриту, асоційованого з ЗЗК), причому необхідно спробувати щонайменше два нестероїдних протизапальних препарати, перш ніж переходити до наступного класу фармакологічних препаратів.

Якщо нестероїдні протизапальні препарати не допомагають контролювати симптоми, є непереносимими через побічні ефекти або протипоказані через інші супутні захворювання, наступний крок у лікуванні залежить від того, чи є захворювання осьовим, чи периферичним.

При осьовій хворобі препаратами вибору є імунобіологічна терапія, а саме інгібітори фактору некрозу пухлин.

Протипоказаннями для лікування інгібіторами фактору некрозу пухлин є:

• активна інфекція (включаючи латентний або активний туберкульоз, вірусні гепатити);
• прогресуюча серцева недостатність;
• системний червоний вовчак;
• ·розсіяний склероз;
• онкозахворювання.

Секукінумаб, моноклональне антитіло до інтерлейкіну 17А, схвалений для лікування аксіального спондилоартриту, є досить ефективним у тих пацієнтів, які не переносять інгібіторів фактору некрозу пухлин і/або не мають достатнього клінічного ефекту від них.

Звичайні синтетичні хворобомодифікуючі протиревматичні препарати, такі як метотрексат і сульфасалазин, не ефективні при осьовому захворюванні, але є препаратами другої лінії в лікуванні периферичного спондилоартриту.

Якщо небіологічні препарати не контролюють периферичне захворювання, інгібітори фактору некрозу пухлин є третьою лінією, а іноді необхідна комбінована терапія з біологічними та небіологічними препаратами.

Системні глюкокортикоїди мають обмежену роль при аксіальному спондилоартриті і частіше використовуються для пацієнтів з артритом, пов'язаним із запальними захворюваннями суглобів хребта, або пацієнтів з тяжким увеїтом.

Немедикаментозне лікування спондилоартриту

Окрім лікарських препаратів значну роль грає фізична активність пацієнта. Регулярні фізичні вправи, за умови щоденних занять, дозволяє зберегти рухливість хребта, зменшити больовий синдром. Плавання допоможе зняти м'язовий спазм і збільшити обсяг рухів у хребті.

• Правильний сон, відмова від шкідливих звичок (особливо куріння) і нежирна їжа позитивно впливають на лікувальний процес.
• Хірургічна корекція.
• Хірургічне втручання – це «лікування відчаю». Використовується при вираженому порушенні рухливості хребта або значній деформації великих суглобів, порушенні функції кінцівки.
• У пацієнтів з серйозною інвалідизуючою деформацією хребта в спеціалізованих центрах можливе проведення коригувальних операцій на хребті.

Допомога в домашніх умовах

• Регулярні заняття фізичними вправами допоможуть зменшити больовий синдром і зберегти рухливість у хребті та суглобах. Зарядку необхідно робити навіть відчуваючи біль у спині.
• Відмова від паління, оскільки куріння сприяє прогресуванню захворювання і збільшує кількість невідповідачів на імунобіологічну терапію.
• При болях в суглобах – нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак 100 мг на добу).

Профілактика загострень

• Профілактичні огляди і диспансерне спостереження ревматолога і, за необхідності, суміжних спеціалістів (пульмонолога, нефролога, офтальмолога, тощо).
• Суворо дотримуватися рекомендованого режиму, дієти і призначеного лікування.
• Повна відмова від паління.
• Активне заняття лікувальною фізкультурою, плаванням або йогою, гімнастикою тай-чі.
• Контроль постави.
• Сон на жорсткому матраці.
• Підтримання здорової маси тіла, контроль обводу талії.
• Обмеження високого фізичного навантаження.
• Уникати переохолодження та тривалого перебування на сонці.
• Санація хронічних вогнищ інфекції.
• Вчасна вакцинація проти сезонних хвороб (грипу, ковіду, тощо).
• Регулярне відвідування консультації лікаря-ревматолога.