Глюкокортикоїди – що варто знати

Глюкокортикоїди (ГК) відіграють важливу роль в ревматології і є найбільш потужними універсальними протизапальними препаратами, що володіють вираженою імуномодулюючою активністю. Завдяки ним вдалося досягти значного прогресу в лікуванні більшості ревматичних захворювань (насамперед системного червоного вовчаку).

Глюкокортикоїди є лікувальними засобами першого ряду при багатьох ревматичних та інших захворюваннях, таких як:

• системний червоний вовчак;
• системні васкуліти;
• ревматична поліміалгія;
• дерматоміозит;
• бронхіальна астма;
• запальні захворювання кишківника;
• аутоімунний гепатит та інші.

Глюкокортикоїди отримали широке застосування при:

• алергічних недугах;
• гематологічних захворюваннях;
• хворобах нирок, кишківника, печінки, очей та шкіри;
• ревматичних захворюваннях;
• трансплантології.

Застосування глюкокортикоїдів разом з відповідними базисними препаратами (наприклад, метотрексатом) на ранніх стадіях ревматоїдного артриту запобігає прогресуванню ерозивного артриту.

Вивчення можливостей ГК почалося з клінічних спостережень вченого Філіпа Хенча у 1938р. (клініка Майо, США). Виявилось, що у пацієнтів з артритом під час жовтяниці, у післяопераційному періоді або на тлі вагітності спостерігається покращення суглобового синдрому, що було обґрунтовано впливом надмірного утворення гормонів наднирників, під дією яких зменшувались прояви артриту.

За відкриття ГК та їх протизапальної дії у 1950 р. група дослідників, на чолі з Філіпом Хенчем, була нагороджена Нобелівською премією.

Глюкокортикоїди – це стероїдні гормони, які виробляються у корінадниркових залоз. 

Також, стероїдними гормонами вважають напівсинтетичні препарати (преднізолон, дексаметазон та інші), які є похідними від гідрокортизону (активного природного ГК).

Контроль над природним виробленням ГК здійснює ендокринна система. У дорослої людини за добу виробляється 10-30 мг гідрокортизону, але під впливом стресу його кількість може зростати до 250 мг. Вихід ГК з надниркових залоз у кров протягом доби відбувається нерівномірно (існує 8-12 піків секреції). Максимальна кількість гідрокортизону виділяється у період з 6 по 8 годину ранку, а різке зниження секреції спостерігається ввечері та вночі.

Терапевтичний ефект глюкокортикоїдів

Основний терапевтичний ефект ГК обумовлений їх значною протизапальною дією. Вони пригнічують усі фази запалення, незалежно від їх причини. Також препарати мають імуномодулюючу, імуносупресивну та протиалергічну дію.

Що відбувається при вживанні глюкокортикоїдів?

При вживанні ГК у вигляді таблеток (преднізолон, метилпреднізолон та ін.), у верхніх відділах тонкого кишківника речовина всмоктується швидко і практично повністю. Максимальна концентрація у крові відзначається через 0,5-1,5 години після вживання. Їжа дещо уповільнює швидкість всмоктування ГК, але зменшує їх агресивний вплив на шлунково-кишковий тракт.

Водорозчинні форми ГК (преднізолон, метилпреднізолон та ін.) використовуються для парентерального введення і мають швидку і, відносно, короткочасну дію. У невідкладних ситуаціях вони вводяться внутрішньовенно та внутрішньом’язово.Також, існують пролонговані ін’єкційні форми ГК (бетаметазон, тріамцинолон, метилпреднізолон) для внутрішньом’язового, внутрішньосуглобового та периартикуляр-ного введення. Їхня дія проявляється повільно і триває довго (до 3-4 тижнів).

Які небажані реакції при лікуванні глюкокортикоїдами?

Основні небажані реакції спричинені впливом на обмін речовин:

• водно-електролітний обмін: уповільнення виділення з організму натрію та води і як наслідок - набряковий синдром та підвищення артеріального тиску;
• вуглеводний обмін: підвищення рівня цукру в крові, інсулінорезистентність, цукровий діабет;
• білковий обмін: пригнічення синтезу білка, що може стати причиною різкого схуднення, м’язової слабкості, атрофії шкіри та м’язів, крововиливів й уповільнення загоєння ран;
• жировий обмін: перерозподіл підшкірної жирової клітковини за кушингоїдним типом;
• обмін кальцію: пригнічення всмоктування кальцію в кишківнику, порушення роботи клітин кісткової тканини та розвиток остеопорозу.

Крім того, ГК можуть призводити до наднирникової недостатності, прискореного атерогенезу, гіперліпідемії, артеріальної гіпертензії, підвищення сприйнятливості до інфекційних захворювань, глаукоми, катаракти, виразкової хвороби шлунку або 12-палої кишки, пригнічення росту у дітей та підлітків.

Контроль побічної дії

При появі перших ознак небажаних реакцій необхідно терміново звернутися до лікаря! За необхідності тривалого застосування ГК, найчастіше використовуються преднізолон або метилпреднізолон, адже вони мають мінімальну побічну дію в порівнянні з іншими ГК.

Зазвичай, методи контролю включають:

• Пильний контроль за зміною маси тіла.
• Спостереження за артеріальним тиском.
• Дослідження рівнів цукру в крові та сечі.
• Контроль ліпідного профілю.
• Контроль електролітного складу плазми. Це потрібно для профілактики гіпокаліємії, ризик появи якої зростає при супутньому застосуванні сечогінних препаратів (фуросемід, гіпотіазид). У такому разі необхідно паралельно вживати препарати калію.
• Контроль за станом шлунково-кишкового тракту. При диспепсичних явищах для упередження появи виразки призначають антисекреторні препарати, такі як інгібітори протонної помпи. Також можуть призначатись антациди, що додатково захищають шлунок.
• Контроль за станом кістково-м’язової системи. З огляду на тривале вживання, навіть невеликих доз ГК (2.5 - 7.5 мг/добу), може почати розвиватися остеопороз і зростати ризик переломів кісток. З метою профілактики остеопорозу при прийомі ГК призначають препарати кальцію та вітаміну Д3. Рекомендовано проведення рентгенівської денситометрії та контролю 25(ОН) Д в крові.
• Особливу увагу слід приділяти небезпечному ускладненню – асептичному некрозу кісток. При появі будь-якого нового болю (особливо в плечовому, кульшовому та колінному суглобах) необхідно відразу виключати асептичний некроз кісток.
• Контроль гостроти зору. Пацієнтам рекомендовані візити до окуліста, проведення вимірювання внутрішньоочного тиску та діагностика для виявлення катаракти.
• Оцінка ризику розвитку інфекційних ускладнень, вакцинація неживими вакцинами за графіком. 

Дозування глюкокортикоїдів

Дозування встановлює лише лікар. При підборі терапії потрібно виявити найнижчу ефективну дозу, яка дасть можливість уникнути побічних ефектів.

Небезпечно раптово припиняти або значно зменшувати поточне дозування ГК, оскільки може статися загострення симптомів хвороби та розвинутись наднирникова недостатність. Самостійний підбір дози без консультації лікаря також може бути вкрай шкідливим (навіть якщо ви тимчасово почуваєтеся краще).

Застосування ГК протягом тривалого часу впливає на вироблення власних гормонів, тож завжди узгоджуйте з лікарем будь-які регулювання дози препаратів. ГК мають велику кількість варіацій, і лише фахівець призначає той чи інший препарат з урахуванням його біологічної активності, особливостей перебігу захворювання та необхідної тривалості їх застосування. 

Використання таблетованих форм препаратів

Біологічна активність таблетованих ГК (преднізолону та метилпред-нізолону) збалансована, тому, за необхідності переходу, заміна відбувається у пропорції 1:1. Наприклад: пацієнт отримував 20 мг преднізолону у вигляді 4 таблеток по 5 мг на добу. У нього виникла необхідність заміни препарату через погану переносність. З предні-золону можна перейти на метилпреднізолон у дозі 16 мг (4 таблетки по 4 мг на добу). Як видно з наведеного прикладу, заміна препарату проводиться не за його дозою, а за кількістю вжитих таблеток.

Правила вживання глюкокортикоїдів

• Добирають дозу ГК індивідуально, залежно від наявного захворювання, активності симптомів та реакції пацієнта на лікування.
• Враховуючи фізіологічний ритм виділення ГК в організмі, препарати слід вживати у вигляді однієї ранкової дози. Іншим варіантом є вживання більшої частини препарату вранці (2/3 – 3/4) та меншої частини близько полудня.
• ГК варто застосовувати через 10-15 хвилин після їжі. 
• Для лікування ревматичних захворювань ділити добову дозу ГК на 3-4 частини ЗАБОРОНЕНО, адже при цьому зростає ризик пригнічення функції надниркових залоз і зменшення ефекту від препарату.
• Знижувати дозу ГК починають при пригніченні запального процесу, підтвердженого клінічними і лабораторними показниками. Перед-часне зниження дози призводить до загострення недугу! 
• Після отримання бажаного ефекту дозу слід повільно знижувати під контролем лікаря до мінімально ефективної або до скасування, в залежності від основного захворювання.
• При вживанні ГК слід уникати гострих продуктів, смажених страв, кислих соків та фруктів, що викликають підвищене виділення соляної кислоти у шлунку.
• Також, необхідно значно обмежити споживання висококалорійних продуктів, що містять жири, вуглеводи, які на тлі застосування ГК призводить до швидкого збільшення маси тіла (це сприяє підвищенню рівня цукру в крові).
• Не вживайте багато рідини та кухонної солі. 

При приготуванні їжі використовуйте продукти, що містять:

• сіль калію (абрикоси, чорнослив, горіхи, гарбуз, кабачки, печена картопля тощо);
• кальцій (фрукти, молочні продукти, тверді сири тощо);
• білок (дієтичні сорти м’яса, птиці).

Обов’язково під час застосування ГК необхідно бути фізично активним (не менше 150 хв аеробного навантаження на тиждень) та кинути палити, якщо палите.