Глюкокортикоиды – что следует знать

Глюкокортикоиды (ГК) играют важную роль в ревматологии и являются наиболее мощными универсальными противовоспалительными препаратами, обладающими выраженной иммуномодулирующей активностью. Благодаря им удалось добиться значительного прогресса в лечении большинства ревматических заболеваний (прежде всего системной красной волчанки).

Глюкокортикоиды являются лечебными средствами первого ряда при многих заболеваниях в ревматологии и не только:

• системная красная волчанка;
• системные васкулиты;
• ревматическая полимиалгия;
• дерматомиозит;
• бронхиальная астма;
• воспалительные заболевания кишечника;
• аутоиммунный гепатит и другие.

Глюкокортикоиды получили широкое применение при:

• аллергических недугах;
• гематологических заболеваниях;
• болезнях почек, кишечника, печени, глаз и кожи;
• ревматических заболеваниях;
• трансплантология.

Применение глюкокортикоидов вместе с соответствующими базисными препаратами (например, метотрексатом) на ранних стадиях ревматоидного артрита предотвращает прогрессирование эрозивного артрита.

Изучение возможностей ГК началось с клинических наблюдений ученого Филиппа Хенча в 1938г. (клиника Майо, США). Оказалось, что у пациентов с артритом во время желтухи, послеоперационного периода или на фоне беременности наблюдается улучшение суставного синдрома, что было обосновано влиянием чрезмерного образования гормонов надпочечников, под действием которых уменьшались проявления артрита.

За открытие ГК и их противовоспалительное действие в 1950 г. группа исследователей, во главе с Филиппом Хенчем, была награждена Нобелевской премией.

Глюкокортикоиды – это стероидные гормоны, производимые в коре надпочечников.Также стероидными гормонами считают полусинтетические препараты (преднизолон, дексаметазон и другие), производные от гидрокортизона (активного природного ГК).

Контроль над естественной выработкой ГК осуществляет эндокринная система. У взрослого человека в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, но под влиянием стресса его количество может расти до 250 мг. Выход ГК из надпочечников в кровь в течение суток происходит неравномерно (существует 8-12 пиков секреции). Максимальное количество гидрокортизона выделяется в период с 6 по 8 часов утра, а резкое снижение секреции наблюдается вечером и ночью.

Терапевтический эффект глюкокортикоидов

Основной терапевтический эффект ГК обусловлен их значительным противовоспалительным действием. Они ингибируют все фазы воспаления, независимо от их причины. Также препараты оказывают иммуномодулирующее, иммуносупрессивное и противоаллергическое действие.

Что происходит при употреблении глюкокортикоидов?

При употреблении ГК в виде таблеток (преднизолон, метилпреднизолон и др.) в верхних отделах тонкого кишечника вещество всасывается быстро и практически полностью. Максимальная концентрация в крови отмечается через 0,5-1,5 ч после употребления. Пища несколько замедляет скорость всасывания ГК, но уменьшает их агрессивное воздействие на желудочно-кишечный тракт.

Водорастворимые формы ГК (преднизолон, метилпреднизолон и др.) используются для парентерального введения и оказывают быстрое и относительно кратковременное действие. В неотложных ситуациях они вводятся внутривенно и внутримышечно. 

Также существуют пролонгированные инъекционные формы ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон) для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения. Их действие проявляется медленно и длится долго (до 3-4 недель).

Какие нежелательные реакции при лечении глюкокортикоидами?

Основные нежелательные реакции вызваны влиянием на обмен веществ:

• водно-электролитный обмен: замедление выделения из организма натрия и воды и вследствие этого появление отечного синдрома и повышение артериального давления;
• углеводный обмен: повышение уровня сахара в крови, инсулинорезистентность, сахарный диабет;
• белковый обмен: угнетение синтеза белка, что может стать причиной резкого похудения, мышечной слабости, атрофии кожи и мышц, кровоизлияний и замедления заживления ран;
• жировой обмен: перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу;
• обмен кальция: угнетение всасывания кальция в кишечнике, нарушение работы клеток костной ткани и развитие остеопороза.

Кроме того, ГК могут приводить к надпочечниковой недостаточности, ускоренному атерогенезу, гиперлипидемии, артериальной гипертензии, повышению восприимчивости к инфекционным заболеваниям, глаукоме, катаракте, язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки, угнетению роста у детей и подростков.

Контроль побочного действия

При появлении первых признаков нежелательных реакций необходимо срочно обратиться к врачу! При необходимости длительного применения ГК чаще всего используются преднизолон или метилпреднизолон, ведь они оказывают минимальное побочное действие по сравнению с другими ГК.

Обычно методы контроля включают:

• Тщательный контроль за изменением массы тела.
• Наблюдение за АД.
• Исследование уровней сахара в крови и моче.
• Контроль липидного профиля.
• Контроль электролитного состава плазмы. Это необходимо для профилактики гипокалиемии, риск возникновения которой растет при сопутствующем применении мочегонных препаратов (фуросемид, гипотиазид). В таком случае необходимо параллельно использовать препараты калия.
• Контроль состояния желудочно-кишечного тракта. При диспепсических явлениях для предотвращения появления язвы назначают антисекреторные препараты, такие как ингибиторы протонной помпы. Также могут назначаться антациды, дополнительно защищающие желудок.
• Контроль состояния костно-мышечной системы. Учитывая длительное употребление даже небольших доз ГК (2.5 - 7.5 мг/сут), может начать развиваться остеопороз и возрастать риск переломов костей. В целях профилактики остеопороза при приеме ГК назначают препараты кальция и витамина Д3. Рекомендовано проведение рентгеновской денситометрии и контроля 25(ОН)Д в крови.
• Особое внимание следует уделять опасному осложнению – асептическому некрозу костей. При появлении любой новой боли (особенно в плечевом, тазобедренном и коленном суставах) необходимо сразу исключать асептический некроз костей.
• Контроль остроты зрения. Пациентам рекомендованы визиты в окулист, проведение измерения внутриглазного давления и диагностика для выявления катаракты.
• Оценка риска развития инфекционных осложнений, вакцинация безжизненными вакцинами по графику.

Дозировка глюкокортикоидов

Дозировку устанавливает только врач. При подборе терапии необходимо выявить самую низкую эффективную дозу, которая позволит избежать побочных эффектов.

Опасно внезапно прекращать или значительно уменьшать текущую дозировку ГК, поскольку может произойти обострение симптомов болезни и развиться надпочечниковая недостаточность. Самостоятельный подбор дозы без консультации врача также может быть крайне вредным (даже если вы временно чувствуете себя лучше).

Применение ГК в течение длительного времени влияет на выработку собственных гормонов, поэтому всегда согласовывайте с врачом какие-либо регулировки дозы препаратов. ГК имеют большое количество вариаций, и только специалист назначает тот или иной препарат с учетом его биологической активности, особенностей заболевания и необходимой продолжительности их применения.

Использование таблетированных форм препаратов

Биологическая активность таблетированных ГК (преднизолона и метилпреднизолона) сбалансирована, поэтому при необходимости перехода замена происходит в пропорции 1:1. Например: пациент получал 20 мг преднизолона в виде 4 таблеток по 5 мг/сут. У него возникла необходимость замены препарата из-за плохой переносимости. Из преднизолона можно перейти на метилпреднизолон в дозе 16 мг (4 таблетки по 4 мг/сут).

Как видно из приведенного примера, замена препарата производится не по его дозе, а по количеству употребляемых таблеток.

Правила употребления глюкокортикоидов

Подбирают дозу ГК индивидуально, в зависимости от имеющегося заболевания, активности симптомов и реакции пациента на лечение. Учитывая физиологический ритм выделения ГК в организме, препараты следует использовать в виде одной утренней дозы. Другим вариантом является употребление большей части препарата утром (2/3 – 3/4) и меньшей части около полудня.

ГК следует применять спустя 10-15 минут после еды.

Для лечения ревматических заболеваний делить суточную дозу ГК на 3-4 части ЗАПРЕЩЕНО, ведь при этом возрастает риск угнетения функции надпочечников и уменьшения эффекта от препарата.

Снижать дозу ГК начинают при подавлении воспалительного процесса, подтвержденного клиническими и лабораторными показателями. Преждевременное снижение дозы приводит к обострению недуга! После получения желаемого эффекта дозу следует медленно снижать под контролем врача до минимально эффективной или до отмены в зависимости от основного заболевания.

При употреблении ГК следует избегать острых продуктов жареных блюд, кислых соков и фруктов, вызывающих повышенное выделение соляной кислоты в желудке. Еще необходимо значительно ограничить потребление высококалорийных продуктов, содержащих жиры, углеводы, которые на фоне применения ГК приводит к быстрому увеличению массы тела (это способствует повышению уровня сахара в крови).Также запрещено есть много жидкости и поваренной соли.

При приготовлении пищи используйте продукты, содержащие:

• соль калия (абрикосы, чернослив, орехи, тыква, кабачки, печеный картофель и т.п.);
• кальций (фрукты, молочные продукты, сыры и т.п.);
• белок (диетические сорта мяса, птицы).

Обязательно во время применения ГК необходимо быть физически активным (не менее 150 мин аэробной нагрузки в неделю) и бросить курить, если курите.